بیمه درمان تکمیلی جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعهد بیمه‌گر اولیه (سازمان تأمین اجتماعی، بیمه سلامت، نیروهای مسلح) است و به همین خاطر نیز اسم آن را بیمه مکمل یا بیمه تکمیلی درمان گذاشته‌اند. بسیاری از بیمه‌شدگان به خاطر عدم آگاهی از شرایط و نحوه استفاده از سهم بیمه‌گر اولیه و بیمه تکمیلی و یا بعضاً طولانی و سخت بودن فرایند دریافت سهم بیمه‌گر پایه، از دریافت بخشی از هزینه‌های خود صرف‌نظر کرده و می‌پذیرند بخشی از هزینه‌های درمانی خود را تحت عنوان فرانشیز شخصاً تقبل نمایند. این نمایندگی بیمه دانا در سعادت‌آباد با رویکرد بیمه کامل درمان به‌جای بیمه درمان تکمیلی، همواره تلاش خود را نموده تا باراهنمایی و همراهی بیمه‌شدگان قراردادهای خود و دریافت سهم بیمه پایه آن‌ها، 100 درصد هزینه‌های درمانی را به بیمار پرداخت نماید. با همین رویکرد است که این نمایندگی بیمه دانا ضمن ارائه خدمت درزمینهٔ پرداخت سهم بیمه‌گر اول برای بیمه‌شدگان قراردادهای درمان تکمیلی خود، این مقاله بیمه‌ای را جهت آشنایی بیشتر بیمه‌شدگان با مدارک لازم جهت دریافت سهم سازمان تأمین اجتماعی از هزینه‌های درمانی و نحوه دریافت آن به شرح ذیل به سمع و نظر شما می‌رساند.
کارشناسان مجرب این نمایندگی بیمه دانا در سعادت‌آباد آمادگی ارائه مشاوره بیمه و راهنمایی شما درزمینهٔ دریافت سهم بیمه پایه (هزینه‌های در تعهد بیمه تأمین اجتماعی) هستند لطفاً با ما تماس حاصل فرمایید.
سهم بیمه پایه چیست؟
بخشی از هزینه‌های خدمات تشخیصی – درمانی بیمه‌شدگان است که بیمه‌گر اول (سازمان تأمین اجتماعی) متعهد به پرداخت آن است و شرکت‌های بیمه همچون بیمه دانا در قراردادهای درمان تکمیلی خود نسبت به مازاد آن تعهد دارد.
فرانشیز بیمه تأمین اجتماعی:
علاوه بر مابه‌التفاوت مبلغ هزینه‌ها انجام‌شده با تعرفه مصوب شورای عالی بیمه که بعضاً در بیمارستان‌های خصوصی بیش از 70 درصد هزینه‌ها خواهد بود، در رابطه با هزینه‌های بستری 10 درصد هزینه‌ها و در رابطه با هزینه‌های سرپائی 30% از هزینه‌ها به عهده بیمار خواهد بود.
با توجه به اینکه بخش زیادی از هزینه‌ها به‌خصوص در بیمارستان‌های خصوص تحت عنوان هزینه‌های مازاد بر تعرفه، فرانشیز و سایر کسورات پرداخت نمی‌گردد، بیمه‌شدگان به‌شدت نیاز به بیمه تکمیلی دانا خواهند داشت، به‌خصوص اقشاری از جامعه که عموماً از خدمات درمانی بخش خصوص جهت درمان استفاده می‌نمایند.
بیمه دانا نیز یکی از خوش‌نام‌ترین شرکت‌های بیمه‌گر درزمینهٔ بیمه درمان مکمل است و این نمایندگی بیمه دانا در سعادت آمادگی کامل جهت ارائه انواع خدمات بیمه درمان با ارزان‌ترین حق بیمه و کامل‌ترین پوشش‌های بیمه به نحوید که بیمه درمان تکمیلی را به بیمه درمان کامل ارتقا دهد دارد. خواهشمند است از طریق لینک زیر درخواست خود را ثبت تا مشاوران بیمه دانا با شما تماس حاصل فرمایند.
مدارک موردنیاز جهت دریافت هزینه‌های درمانی از بیمه تأمین اجتماعی:
1- اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه‌شده اصلی و بیمار
2- فرم تائید شماره‌حساب بانک رفاه جهت واریز سهم بیمه پایه به آن حساب.
شایان ذکر است سازمان تأمین اجتماعی صرفاً خسارت‌ها را به‌حساب بانک رفاه واریز می‌نماید لذا داشتن حساب نزد بانک رفاه برای دریافت هزینه‌ها الزامی است
لینک فرم تائید شماره‌حساب بانک رفاه
3- کلیه مدارک مربوط به هزینه‌های درمانی به شرح ذیل:
البته به‌هیچ‌وجه نگران زیاد بودن این اقلام نباشید چراکه کارشناسان این نمایندگی بیمه دانا در بخش بعدی طریقه دریافت راحت و سریع این مدارک را به شما توضیح خواهند داد.
3-1- اصل صورتحساب بستری در بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان.
3-2- کلیه مدارک بستری از قبیل شرح‌حال؛ خلاصه پرونده؛ ریز داروها و لوازم بخش و ریز لوازم مصرفی اتاق عمل.
3-3- لیست و ریز آزمایش‌ها، رادیولوژی‌ها و یا سایر خدماتی مثل اکو؛ تست ورزش؛ آندوسکوپی، سی‌تی‌اسکن؛ ام آر آی با کپی جواب آن‌ها.
3-4- ریز گزارش عمل جراحی ممهور به مهر پزشک جراح و کمک جراح در صورت انجام جراحی.
3-5- ارائه برگ بیهوشی یا گواهی پزشک متخصص بیهوشی ممهور به مهر پزشک
3-6- برگ سیر معالجات بیماری و برگ مشاوره
3-7- در صورت خرید تجهیزات پزشکی، پروتز و سایر اقلام توسط بیمار جهت استفاده در بیمارستان در طول دوره درمان، ارائه اصل فاکتور ممهور به مهر و امضاء شرکت فروشنده، پزشک معالج و بیمارستان.
نحوه دریافت مدارک بیمارستانی:
– در صورت داشتن بیمه درمان تکمیلی بیمه دانا پیشنهاد و توصیه می‌گردد حتی‌المقدور از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دانا به‌وسیله سامانه آنلاین بیمه دانا در پذیرش بیمارستان یا ارائه معرفی‌نامه بیمه دانا جهت پذیرش و مداوا بهره‌مند گردید که در این صورت کلیه مدارک درمانی لازم جهت ارائه به سازمان تأمین اجتماعی حدود سه ماه پس از ترخیص به شرکت بیمه دانا ارسال می‌شود و شما می‌توانید با مراجعه به شعب بیمه دانا در سراسر کشور و شعبه تخصصی اشخاص بیمه دانا (معروف به شعبه ویلا) واقع در خیابان استاد نجات الهی، کوچه شهید محمدی مدارک لازم را جهت دریافت سهم بیمه‌گر پایه (فرانشیز پرداختی) اخذ نمایید.
– در صورت پذیرش آزاد در بیمارستان‌ها، بعد از گذشت چند روز (یک هفته تا ده روز) پس از ترخیص از بیمارستان می‌توانیم با مراجعه به واحد بایگانی آن بیمارستان و درخواست مدارک لازم برای ارائه به بیمه، کلیه مدارک موردنیاز را تحویل بگیرید.
– لازم به توضیح است در صورت پذیرش در مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دانا با استفاده از خدمات آنلاین یا معرفی‌نامه بیمه دانا که با تأمین اجتماعی نیز قرارداد دارند، مثل بیمارستان مدرس، 100 درصد هزینه‌ها از طریق شرکت بیمه دانا و تأمین اجتماعی به بیمارستان در زمان بستری پرداخت و شما نیاز به هیچ‌گونه پرداخت وجهی غیر از هزینه‌های غیر درمانی مثل هزینه‌های همراه نخواهید داشت و درنتیجه نیازی به دریافت مدارک درمانی خود نیز نخواهید داشت.
نحوه دریافت هزینه‌های درمانی از تأمین اجتماعی:
پس از تکمیل مدارک موردنیاز که در بخش قبلی توسط کارشناسان این نمایندگی بیمه دانا در سعادت به تفضیل اشاره شد، آن مدارک را به یکی از کارگزاری‌های مجاز تأمین اجتماعی تحویل می‌دهیم. شایان‌ذکر است در صورت داشتن بیمه درمان تکمیلی دانا و پذیرش به‌صورت آزاد، قبل از تحویل مدارک به کارگزاری تأمین اجتماعی نسبت به تهیه کپی کلیه مدارک اقدام نموده و زمانی که اصل مدارک را به برای دریافت سهم بیمه پایه تحویل می‌دهیم نسبت به برابر اصل نمودن تمامی مدارک تحویلی توسط کارگزار بیمه تأمین اجتماعی اقدام می‌نماییم.
مدت‌زمان رسیدگی و پرداخت هزینه‌های بیمه تأمین اجتماعی:
با توجه به ارجاع مدارک تحویلی به کارگزاری بیمه تأمین اجتماعی به دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی و حجم زیاد این پرونده‌ها خسارت‌های مربوطه بین 3 تا 5 ماه پس از تحویل آن مدارک به‌حساب معرفی‌شده بیمه‌شده اصلی نزد بانک رفاه واریز می‌گردد.
شما می‌توانید در صورت ارائه مدارک در کارگزاری‌های استان تهران از طریق لینک زیر و با واردکردن کد ملی و شماره بیمه‌شده از وضعیت پرداخت خسارت تأمین اجتماعی هزینه‌های خود اطلاع و گواهی مربوطه برای بیمه درمان تکمیلی بیمه دانا را نیز از همین طریق اخذ نمایید.
لازم به ذکر است برای پیگیری و آگاهی از کم کیف پرداخت هزینه‌ها توسط سازمان تأمین اجتماعی در سایر شهرها و دریافت گواهی مبلغ جهت ارائه به بیمه دانا برای دریافت سهم بیمه تکمیلی می‌بایست بیمه‌شده به مرکزی که مدارک را تحویل داده مراجعه فرماید تا از وضعیت پرداخت خسارت تأمین اجتماعی خود اطلاع و گواهی مربوطه را دریافت نمایند.
نحوه دریافت سهم بیمه درمان تکمیلی بیمه دانا پس از دریافت سهم بیمه پایه:
همان‌طور که کارشناسان این نمایندگی بیمه دانا در قسمت‌های قبلی توضیح دادند، درصورتی‌که هزینه‌های درمانی خود را به‌صورت آزاد پرداخت نمودید یا جهت دریافت هزینه‌هایی همچون پروتز که توسط بیمار از خارج بیمارستان تهیه می‌شود، ابتدا می‌بایست سهم سازمان تأمین اجتماعی اخذ نموده و سپس به بیمه دانا جهت دریافت سهم بیمه تکمیلی مراجعه گردد. در این بخش از مقاله کارشناسان این نمایندگی بیمه دانا سعادت‌آباد سعی دارند به سهولت نحوه دریافت سهم بیمه درمان تکمیلی از هزینه‌های آزاد را در چند مرحله به شرح ذیل توضیح دهند:
1- دریافت کپی برابر اصل کلیه مدارک از کارگزاری تأمین اجتماعی
2- دریافت گواهی مبلغ پرداختی تأمین اجتماعی از سایت دفتر اسناد پزشکی استان
3- ارائه مدارک تهیه‌شده دربندهای فوق به نمایندگی و شعبه صادرکننده بیمه‌نامه
جهت رؤیت نمایندگی و شعبه مربوطه بیمه‌نامه خود می‌توانید از طریق لینک زیر بخش استعلام کلی سوابق بیمه خود و همچنین نام نمایندگی و شعبه صادرکننده بیمه‌نامه خود را مشاهده نمایید.
در ادامه این نمایندگی بیمه دانا به تشریح مدار ک لازم علاوه بر اصل و کپی دفترچه سرپرست و بیمار و فرم تائید شماره‌حساب جهت دریافت سایر هزینه‌های درمان همچون هزینه پروتز، شیمی‌درمانی رادیوتراپی، لیزر شبکیه، کیسه کلستومی و یورستومی و سی تی آنژیو قلب از سازمان تأمین اجتماعی می‌پردازد. (شایان‌ذکر است فرایند و نحوه دریافت هزینه‌ها از تأمین اجتماعی و بیمه دانا در این زمینه مشابه هزینه‌های بستری در بیمارستان خواهد بود)
مدارک پزشکی موردنیاز برای دریافت هزینه پروتز از تأمین اجتماعی:
1. اصل فاکتور پروتز (فاکتور می‌بایست سربرگ دار، دارای تاریخ، شماره، شماره ثبت، مبلغ به عدد و به حروف، مهر و امضاء شرکت، آدرس و تلفن دقیق و نام بیمار باشد)
2. مهر و امضای پزشک معالج، بیمارستان مبنی بر تائید استفاده آن در زمان جراحی بر روی فاکتور خرید
3. کپی صورتحساب بیمارستان، ریز لوازم اتاق عمل و شرح عمل مربوط به پروتز درخواستی
مدارک پزشکی موردنیاز برای دریافت هزینه شیمی‌درمانی در مطب از تأمین اجتماعی
1. اصل گواهی پزشک معالج ممهور به مهر و امضاء با ذکر موارد ذیل:
• تعداد جلسات به تفکیک تاریخ و مبلغ دریافتی
• نوع شیمی‌درمانی (ساده یا پیچیده)، مرکب یا تک دارویی بودن
2. اصل و کپی جواب پاتولوژی و یا گواهی عدم انجام پاتولوژی توسط پزشک معالج همراه جواب CT Scan و MRI مربوطه که مبین بیماری فرد باشد.
مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه رادیوتراپی از تأمین اجتماعی:
1. اصل قبض‌های پرداختی در مرکز با مهر صندوق.
2. اصل گواهی پزشک معالج یا مرکز رادیوتراپی مبنی بر انجام رادیوتراپی با ذکر تعدادشان، نوع انرژی و تعداد جلسات انجام‌شده.
3. اصل و کپی جواب پاتولوژی بیمار مبین بیماری فرد.
مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه انواع لیزر شبکیه:
• ارائه اصل نسخه پزشک با ذکر مبلغ و قبض پرداختی
مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه کیسه کلستومی و یورستومی از تأمین اجتماعی
1. اصل فاکتور خرید که دارای سربرگ، مهر و امضاء فروشنده، شماره ثبت شرکت فروشنده همراه با کد اقتصادی معتبر، شماره فاکتور، تاریخ فاکتور، نام بیمار، مبلغ به عدد و به حروف، آدرس و تلفن شرکت فروشنده باشد.
2. اصل و کپی گواهی پزشک معالج با ذکر نوع کیسه و تعداد مصرف کیسه در طول ماه
3. کپی و اصل جواب پاتولوژی یا شرح عمل یا کپی خلاصه پرونده.
4. تائید پزشک معتمد سازمان تأمین اجتماعی با رؤیت کیسه خریداری‌شده همراه در صورت مصرف خمیر کلستومی گواهی پزشک مبنی بر استفاده آن.
مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه CT آنژیو قلب از تأمین اجتماعی:
1. اصل قبض پرداختی
2. اصل گواهی پزشک
3. اصل گزارش CT آنژیو
در ادامه کارشناسان این نمایندگی به برخی از سؤالات شایع در رابطه با دریافت هزینه‌های تأمین اجتماعی می‌پردازند.
چه نوع هزینه‌های بیمارستانی در تعهد بیمه تأمین اجتماعی نیست؟
برخی از هزینه‌های بستری در بیمارستان مربوط به موارد ذیل که خارج از تعهد سازمان تأمین اجتماعی است تحت عنوان استثنائات بیمه تأمین اجتماعی شناخته می‌شود عبارت‌اند از:
هرگونه هزینه اعمال زیبایی مانند رینوپلاستی، آبدومینوپلاستی، بلفاروپلاستی و …
هزینه‌های مربوط به تصادفات
هزینه‌های مربوط به نزاع و درگیری
هزینه‌های نازائی مانند: IVF، IUI، ZIFT، GIFT میکرواینجکشن
هزینه‌های مربوط به بلایای طبیعی مانند سیل و زلزله
هزینه‌های مربوط به جنگ و شورش
هزینه‌های مربوط به کاشت حلزون
پیوند اعضا (قلب-کبد-ریه-مغزاستخوان)
تزریق آواستین در چشم
ترک اعتیاد، خدمات آسایشگاهی و کلینیک درد
ایمپلنت و ارتودنسی و روکش دندان
آیا می‌توان هزینه درمان حوادث رانندگی را از محل بیمه تأمین اجتماعی اخذ کرد؟
تا دو ماه از زمان اولین ترخیص بیمار تصادفی از بیمارستان کلیه هزینه‌های درمانی مربوط به آن تصادف از محل اعتبارات قانونی مربوطه (بر اساس بند ب ماده 37 و 92 قانون برنامه چهارم توسعه 10 درصد کل هزینه‌های بیمه شخص ثالث، باید به‌حساب خزانه و نزد وزارت بهداشت واریز شود تا وزارت بهداشت این منابع مالی را در بیمارستان‌ها صرف درمان رایگان مصدومان سوانح رانندگی کند) پرداخت می‌گردد و بیمه تأمین اجتماعی بابت آن هزینه‌ها تعهدی ندارد ولی پس از سپری شدن این مدت در صورت بستری مجدد بابت ادامه درمان هزینه‌های مربوطه بیمه‌شدگان توسط سازمان بیمه تأمین اجتماعی پرداخت می‌گردد و مکمل آن نیز در صورت داشتن بیمه تکمیلی بیمه دانا توسط این شرکت پرداخت می‌گردد.
درصورتی‌که درمان خود را در شهر دیگری انجام داده باشیم چگونه می‌توانیم هزینه مربوطه را دریافت نماییم؟
درصورتی‌که مراحل درمان در شهرستان‌های خارج از استان محل کار یا محل زندگی انجام‌گرفته باشد بایستی کلیه مدارک درمانی به کارگزاری‌های شعبه مربوط به شهری که بیمه تأمین اجتماعی ماهیانه رد می‌شود تحویل داده شود
چگونه می‌توان هزینه‌های درمان حوادث ناشی از کار را از محل بیمه تأمین اجتماعی اخذ کرد؟
حادثه ناشی از کار حادثه‌ای است که حین انجام‌وظیفه برای فرد اتفاق افتاده. مقصود از حین انجام‌وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه‌شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول به کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار انجام مأموریتی شده باشد.
در خصوص جبران هزینه درمان بیماری ناشی از حوادث حین کار ارائه فتوکپی برگ بررسی گزارش حادثه که توسط شعبه تأمین اجتماعی مربوطه صادر و برابر اصل گردیده الزامی است و فرد حادثه‌دیده ناشی از کار می‌بایست علاوه بر مدارک معمول نسبت به تحویل مدارک زیر نیز اقدام نماید:
گزارش اورژانس یا گزارش نیروی انتظامی
استعلاجی پزشک
کلیه مدارک هویتی
برگه مأموریت کاری یا قرارداد کاری
چگونه می‌توان هزینه درمان افراد متوفی را از تأمین اجتماعی اخذ نمود؟
در صورت فوت بیمه‌شده اصلی، یکی از وراث یا یک نفر به وکالت از طرف آن‌ها می‌تواند مدارک درمانی مرحوم یا خانواده ایشان را به همراه مدارکی هویتی متوفی، وراث و اصل و فتوکپی برگ انحصار وراثت، قیم‌نامه یا وکالت‌نامه مربوطه را به یکی از کارگزاری سازمان تأمین اجتماعی جهت پرداخت سهم بیمه پایه ارائه نماید.
لازم به ذکر است که سازمان تأمین اجتماعی با راه‌اندازی مرکز ارتباطات مردمی پاسخگوی سؤالات شما خواهد بود و بیمه‌شدگان آن سازمان می‌توانند از طریق سامانه تلفنی 1420، نسبت به دریافت پاسخ به سؤالات خود اقدام نمایند، کارشناسان این نمایندگی بیمه دانا در سعادت‌آباد نیز آمادگی لازم برای ارائه مشاوره بیمه و پاسخگوی به سؤالات بیمه درمان تکمیلی بیمه دانا و نحوه دریافت سهم بیمه پایه مربوطه را از طریق تماس تلفنی، مراجعه حضوری و به‌صورت خدمات آنلاین بیمه ای دارند، خواهشمند است با ما تماس حاصل فرمایید.
ثبت ديدگاه