______________   بیمه درمان های گروهی   ______________

بیمه دانا با چهار دهه حضور مستمر و توانمند در عرصه صنعت بیمه، به ویژه در بیمه‌های درمانی توانسته ضمن دستیابی به جایگاه ممتاز در حوزه بیمه‌های اشخاص و مهمتر از آن، تثبیت سهم خود از بازار بیمه‌های درمانی، به عنوان یکی از ارکان این رشته بیمه‌ای جایگاه خود را ارتقاء دهد. تغییر رویکرد متولیان حوزه بهداشت و درمان عمومی با اتخاذ راهبرد اصولی در این عرصه از یک سو و ارتقاء سطح مطالبات مردم از کیفیت خدمات بیمه‌های درمانی از سوی دیگر موجب تغییر سیاست‌های کلان بیمه دانا در نحوه خدمات‌رسانی به بیمه‌شدگان بر مبنای اصل مشتری‌مداری گردید.

در این راستا، بیمه دانا با مشارکت و همسویی کارشناسان، پزشکان و صاحب‌نظران این رشته بیمه‌ای بر مبنای نیازسنجی و با استفاده از مطالعات میدانی، توانست با ارائه طرح‌ها و ایده‌های متنوع و کارآمد، ضمن ایجاد رضایتمندی در مشتریان خود، زمینه را برای اجرای مناسب طرح‌های آتی به عنوان پیشگام حوزه بیمه‌های درمانی کشور فراهم آورد.

مدیریت بیمه‌های درمان امید دارد، تا بیمه‌شدگان عزیز، بر پایه تعاملی مستمر و پایدار، همواره این شرکت را در اجرای هر چه بهتر طرح‌ها و ایده‌های خود از طریق ارائه پیشنهادات سازنده یاری نماید.

بیمه‌های درمان تکمیلی

این پوشش بیمه‌ای جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعهدات سازمانهای بیمه گر پایه ( شامل بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و … ) ارائه می‌گردد و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌نماید.

پیشگامی بیمه دانا در ورود به عرصه رقابتی صنعت بیمه، تجربیات ارزنده‌ای را در اختیار این شرکت قرارداده است؛ که نتایج  عمده آن عقد قراردادهای بزرگ در زمینه بیمه‌های درمانی توسط این شرکت بوده و هر ساله با بررسی برآیند چنین قراردادهایی، طرح‌ها و ایده‌های نوینی بر پایه اصل مشتری‌مداری تجلی می‌یابد.

بی‌تردید بهینه و بهنگام‌سازی پوشش‌های بیمه‌های درمان تکمیلی در قالب خدمات برتر، از راهبردهای اصلی این شرکت بوده و مدیریت بیمه درمان با الهام از آن، همواره بر کیفیت خدمات خود در یک فرایند بلند مدت خواهد افزود.

مشتریان بیمه‌های درمان تکمیلی

با توجه به گروهی بودن این بیمه‌نامه، مخاطبان و مشتریان آن را کارکنان سازمان‌ها و شرکت‌های خصوصی و دولتی تشکیل می‌دهد.

خطرات و ریسک‌های تحت پوشش بیمه‌های درمان تکمیلی

پوشش‌های بیمه‌ای که برای گروه‌های بالاتر از 50 نفر صادر می‌گردد جهت جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی که مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه بوده و بیمه گذاران با توجه به شرایط و خواسته های خود می توانند با عقد قرارداد مربوطه از تمام یا بخشی از خدمات ذیل استفاده نمایند :

– جبران هزينه‌هاي بستري ، جراحی ، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گاماناپف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان ها و مراکز جراحی محدود و Day Care.

– جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان

– جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

– جبران هزينه‌هاي درمانی نازایی و ناباروری

– جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم(نظیر عمل لیزیک ، لازک و …)

– جبران هزینه‌های پاراکلینیکی(تشخیص درمانی) شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌.آ‌ر.‌آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرم)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی

– جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی

– جبران هزینه‌های ویزیت و دارو

– جبران هزینه‌های دندانپزشکی

– جبران هزینه خرید سمعک

– جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی

– جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن

– جبران هزینه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد

– جبران هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان

– جبران هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستان

– هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی

نحوه استفاده از مراکز درمانی

شركت بيمه دانا برای سرعت بخشیدن در ارائه خدمات به بیمه شدگان گرامی در سطح کشور با اكثر مراكز تشخيصي و درماني اعم از خصوصي و دولتي طرف قرارداد مي‌باشد، لذا به منظور کاهش هزینه‌ها و امکان کنترل کمی و کیفی خدمات در مراکز درمانی درخواست می گردد بیمه‌شدگان برای جلوگیری از پرداخت هزینه‌های اضافی پس از دریافت معرفی‌نامه از بیمه دانا به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نمایند.

– در صورت نیاز به استفاده از خدمات بیمارستان ها و مراکز درمانی خارج از محل سکونت ، بیمه شدگان می توانند با ارائه کارت درمانی به شعب بیمه دانا در سطح کشور مراجعه و ضمن دریافت معرفینامه ، از خدمات بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد بهره مند گردند .

 – در صورت استفاده از بیمارستان های طرف قرارداد بیمه دانا که با سازمان های بیمه گر پایه قرارداد ندارند پس از کسر فرانشیز ( سهم بیمه گر پایه ) امور مربوط به درمان امکانپذیر خواهد بود . شایان ذکر است بیمه شدگان محترم در استفاده از بیمارستان های غیر طرف قرارداد نیز مجاز خواهد بود .

مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی‌نامه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد

– کارت معتبر بیمه دانا یا معرفینامه از سوی بیمه‌گذار

– گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی مورد نیاز

– تصویر دفترچه بیمه، بیمه‌شده اصلی و بیمار

– اصل شناسنامه فرزندان مونث بالای 17 سال و مطلقه

– گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان مذکر بالای 22 سال حداکثر تا سن 25 سال تمام (دانشجوی دکتری 26 سال)

چنانچه بیمه‌شده هزینه‌های بیمارستانی را شخصاً پرداخت نماید می‌بایست ابتدا سهم بیمه‌گر اولیه (تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی) خود را دریافت و سپس تصویر برابر اصل مدارک درمانی به انضمام تصویر چک دریافتی از بیمه‌گر اولیه (در صورت عدم صدور چک توسط بیمه گر پایه و واریز به حساب بیمه شده بایستی اخذ تاییدیه از بیمه گر پایه درج گردد) و تصاویر شناسنامه و دفترچه بیمه (اصلی و بیمار) و کارت درمانی معتبر را برای دریافت سهم بیمه دانا ارائه نماید که در این صورت هزینه‌ها با رعایت اصل همترازی مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دانا و تعرفه‌های مصوب و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی و مقررات مربوطه محاسبه و پرداخت می‌شود.

خدمات ویژه

الف- سامانه اطلاع‌رسانی قرارداد درمان

بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان محترم می‌توانند با مراجعه به سامانه استعلام درمان به آدرس اینترنتی:

 WWW.DANA-INSURANCE.COM/ESTELAMDARMAN با وارد کردن کد ملی و سال تولد افراد خانواده آخرین اطلاعات وضعیت درمانی خود همچون: افراد تحت تکفل، معرفینامه، خسارت‌های بیمارستانی و پاراکلینیکی را دریافت نمایند.

ب- کیوسک بیمه‌ای

کیوسک بیمه‌ای با هدف صرفه جویی در زمان و خدمات‌رسانی سریع به بیمه‌گذاران راه‌اندازی گردیده است و به نوعی یکی از طرح‌های ویژه بیمه دانا در زمینه بیمه‌های درمانی در سطح صنعت بیمه است. در این طرح، بیمه‌شده بدون مراجعه به شعب بیمه دانا و تنها با ارسال تصاویر دستور پزشک و مدارک شناسایی، می‌تواند معرفینامه بیمارستانی خود را از این کیوسک‌ها که در بیمارستان‌های طرف قرارداد نصب شده است، دریافت نمایند.

ج- سامانه اطلاع‌رسانی پیامکی

این سامانه به منظور اطلاع‌رسانی به بیمه‌شدگان در خصوص خسارت‌های پرداختی، وضعیت پرونده و نیز مانده سقف ریالی معرفینامه طراحی شده است. در این طرح بیمه دانا اطلاعات یاد شده را از طریق پیامک به بیمه‌گذاران خود ارسال می‌نماید.

د- سیستم مشاوره و ارجاع

اين سيستم براي اولين بار در شركت بيمه دانا و به منظور راهنمائي بيمه‌شدگان در زمينه‌هاي مختلف درماني مانند : اطلاع از مفاد قراردادهاي فيمابين، راهنمائي‌هاي اختصاصي به بيمه‌شدگان ارائه اطلاعات در خصوص امكانات مراكز درماني طرف قرارداد و همچنين كاهش هزينه‌ها و جلوگیری از اتلاف وقت بيمه‌شدگان طراحي گرديده و اين عزيزان مي‌توانند براحتي و طي تماس تلفني در ساعات اداري اطلاعات مورد نياز خود را دريافت نمايند.

هـ- سرويس آنكال 24 ساعته پزشكان

در این طرح ، به منظور استفاده بهينه از خدمات مورد تعهد این شرکت ، پزشكان معتمد بيمه دانا در سراسر كشور آماده پاسخگوئي و ارائه مشاوره‌هاي درماني مورد نياز جهت استفاده از مراكز درماني متناسب با نياز بيمار از طريق تلفن‌هاي اعلامي بر روی پرتال این شرکت واقع در بخش مراکز ارائه خدمات بیمه‌ای پزشکان آنکال بوده و در طول ساعات شبانه روز و در مواقع لزوم ، هماهنگي‌هاي لازم را با مراكز درماني طرف قرارداد جهت بستري بيمه‌شدگان  فراهم مي‌نمايند.

و – کارت طلایی درمان

این کارت به منظور رفع پریشانی خاطر و استرس بیمه شدگان و اطرافیان ایشان در مواقع بروز بیماری و حوادث ، طراحی و در اختیار هریک از بیمه شدگان قرار می گیرد تا در اینگونه موارد با اطمینان خاطر از نبود مشکلات مالی و رفع دغدغه های احتمالی ، صرفاً به فکر بهبودی و سلامت خود و عزیزانشان باشند . این کارت در کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد ( که بیش از 95% بیمارستان های کشور را شامل می شود ) معتبر بوده و بیمه شدگان در طول شبانه روز و با ارائه این کارت می توانند از خدمات بستری در مراکز مذکور بدون هیچگونه محدودیت سقف تعهد و یا پرداخت فرانشیز و هزینه های خارج از تعهد استفاده نمایند . ( هزینه های مورد تعهد طبق مفاد قرارداد فی مابین توسط بیمه دانا پرداخت شده و اینگونه هزینه ها (خارج از تعهد و فرانشیز ) از محل سپرده بیمه گذار تأمین خواهد شد .

مستندات مورد نیاز جهت پذیرش،بررسی و پرداخت اسناد درمانی

الف)مدارک لازم جهت تشکیل پرونده های بیمارستانی

1-اصل صورت حسابهای بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و صندوق

2-اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و صندوق

3-اصل گواهی پزشک معالج(در خصوص موارد  جراحی اخذ شرح عمل الزامی است)

4-اصل گواهی سایر پزشکان  معالج و مشاور

5-اصل گواهی بیهوشی و برگه بیهوشی اتاق عمل

6-اصل قبوض یا ریزآزمایشات ،رادیولوژی،سی تی اسکن و…

7-اصل نسخ دارویی،ریز لوازم مصرفی،فاکتورهای پروتزها(ممهور به مهر جراح مبنی بر استفاده پروتز)

8-تصویر کارت درمانی(عادی یا طلایی)،و یا نامه بیمه گذار

9-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

تبصره)در مواردیکه بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه گر اولیه به تامین اجتماعی،خدمات درمانی یا سایر بیمه گرها مراجعه نماید تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه گر اولیه و تصویر چک الزامی است(مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اولیه)

*در صورت واریز وجه  به حساب بیمه شده،پرینت مبلغ واریزی ضمیمه مدارک درمانی گردد.

ب)مدارک لازم جهت دریافت هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی(آندوسکوپی،سونوگرافی،سی تی اسکن، ام آر آی و …)

1-اصل قبض(فاکتور)ممهور به مهر مرکز و صندوق

2-تصویر جواب

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

تبصره)سونوگرافی داخل مطب در تعهد نمی باشد  ،جبران هزینه سونوگرافی صرفا منوط به انجام آن در مراکز تصویر برداری و سونوگرافی می باشد.

ج)مدارک لازم جهت دریافت هزینه آزمایش

1-اصل قبض آزمایشگاه ممهور به مهر آزمایشگاه

2-تصویر جواب آزمایش(در صورتیکه پرداخت هزینه آزمایش مربوط به تجویز پزشک متخصص باشد ارائه گواهی پزشک معالج الزامی است.)

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

د)مدارک لازم جهت دریافت هزینه فیزیوتراپی

1-اصل قبض(فاکتور)ممهور به مهر فیزیوتراپی(ذکر تعداد جلسات و اندام ها الزامی می باشد.)

2-اصل یا تصویر درخواست پزشک معالج برای فیزیوتراپی

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

5-جبران هزینه فیزیوتراپی صرفا با دستور پزشک متخصص مرتبط و ارائه گزارش MRI یا CT ویا مدارک مثبته مبنی بر علت لزوم تجزویز فیزیوتراپی عضو مورد نظر امکان پذیر می باشد.

ی)مدارک لازم جهت دریافت هزینه ویزیت

1-اصل گواهی پزشک مبنی بر مبلغ دریافتی جهت ویزیت به همراه تاریخ و ذکر نام بیمار

2-در مهر یا سرنسخه پزشک می بایست مشخص شود پزشک عمومی،متخصص یا فوق تخصص است.

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

و)مدارک لازم جهت  دریافت هزینه  عینک

1-اصل قبوض(فاکتور) عینک سازی که با سربرگ معتبر دارای آدرس،شماره تلفن چاپی آن مرکز باشد.

2-اصل یا تصویر درخواست پزشک معالج (در موارد قید شده در توافق نامه توسط چشم پزشک یا اپتومتریست)

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

5-جبران هزینه عینک منوط به اخذ تائیدیه از مجتمع خدمات بیمه ای فردوسی یا آیت الله کاشانی می باشد جهت اخذ تائیدیه و کنترل دیوپتر لنز عینک بیمه شدگان می بایست با در دست داشتن عینک خریداری شده ،نسخه پزشک و اصل قبض(فاکتور) پرداختی با مهر عینک فروشی به شعب اعلام شده فوق مراجعه نمایند.

ز)مدارک لازم جهت دریافت هزینه دارو

1-ارائه نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج و درج قیمت توسط داروخانه/در صورت خرید داروی بیمه ای ارئه شده برک قرمز دفترچه به تنهایی مورد قبول نیست،حتما پیوست برگ آبی توام با برگ قرمز اجباری است.

2-در مورد داروهای خارجی تجویز شده توسط پزشک معالج متخصص،تاییدیه ضرورت مصرف آن پشت نسخه مربوط الزامی می باشد.

3-در صورتیکه دارو آزاد خریداری شود ارائه اصل نسخه الزامی است.

4-جهت دریافت هزینه داروهای تزریق(ام اس،شیمی درمانی و…)ارائه گواهی تزریق با مهر بیمارستان یا کلنیک معتبر الزامی است.

5-ارائه گواهی تزریق توسط پزشک معالج جهت داروهای تزریقی خاص مانند داروی تزریق داخل مفاصل الزامی است.

6-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

7-تصویر صفحه اول دفترجه بیمار و بیمه شده اصلی

حداکثر مهلت تحویل اسناد و هزینه های درمانی موضوع این قرارداد به بیمه دانا شش ماه از تاریخ انجام هزینه های مربوط در طول مدت اعتبار قرارداد و سه ماه پس از انقضائ قرارداد میباشد،بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه دانا هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت آن نخواهد داشت.

و)مدارک لازم جهت صدور معرفینامه

1-گواهی پزشک معالج با درج مشخصات بیمار،نوع بیماری و قید تاریخ پذیرش بیمار در مرکز درمانی/دندانپزشکی/تشخیصی

2-ارائه اصل شناسنامه فرزند مذکور بالای18 سال بهمراه دفترجه بیمه گر پایه

3-ارائه گواهی دانشجویی بهمراه دفترچه بیمه گر پایه برای فرزندان ذکور بالای 22 سال

4-ارائه طرح درمان در صورت در صورت استفاده از دندان پزشکان طرف قرارداد

5-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

6-بیمه شدگان موظفند قبل از انجام اعمال رفع عیوب انکساری چشم مانند لیزیک،لازک،سپتوپلاستی(انحراف بینی)،استرابیسم(انحراف چشم)،توسط پزشک معتمد بیمه دانا معاینه گردد در غیر این صورت بیمه دانا هیچ گونه تعهدی نسبت به پرداخت هزینه ها نخواهد داشت.

ه)مدارک لازم جهت دریافت هزینه دندانپزشکی

1-ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از انجام کلیه اعمال  مربوط به درمان ریشه مجدد،رو کش و بریچ بیش از 2واحد تا حداکثر 4واحد جراحی دندان عقل و یا نسج نرم و سخت ورزکسیون الزامی می باشد.

2-ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از انجام روکش یا بریچ بیش از 2 واحد الزامی می باشد.

3-چنانچه هزینه ایمپیلنت جزء تعهدات باشد،رادیوگرافی قبل و بعد از درمان الزامی می باشد،ضمنا” این عمل می بایست صرفا”توسط متخصص لثه یا متخصص فک و صورت انجام پذیرد.

4-چنانچه هزینه ارتودنسی جزءتعهدات باشد معاینه بیمار قبل از انجام آن توسط دندانپزشک معتمد بیمه به همراه رادیوگرافیهای مربوطه و قالب گچی الزامی میباشد.ضمنا”این عمل صرفا” می بایست توسط متخصص(ارتودنسی) انجام پذیرد.

5-معاینه بیمار قبل از انجام پروتز متحرک(دست دندان یک یا دو فک مصنوعی)،پلاک کروم کبالت،لامینت چینی یا پرسلن و جراحی لثه(فلپ)الزامی می باشد.

6-جهت جراحی لثه،گرافی قبل و بعد از انجام الزامی می باشد و این عمل صرفا می بایست توسط متخصص جراحی لثه انجامپذیرد و پس از تایید دندانپزشک معتمد قابل پرداخت می باشد.

7-در صورت انجام خدمات دندانپزشکی خاص یاغیر متعارف ،معاینه بیمار قبل از انجام توسط دندانپزشک معتمد بیمه الزامی است.

8-ارائه گرافی قبل و بعد جهت ترمیم یا پر کردن بیش از 3 واحد دندان الزامی می باشد.

9-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار