1-اصل صورت حسابهای بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و صندوق

2-اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و صندوق

3-اصل گواهی پزشک معالج(در خصوص موارد  جراحی اخذ شرح عمل الزامی است)

4-اصل گواهی سایر پزشکان  معالج و مشاور

5-اصل گواهی بیهوشی و برگه بیهوشی اتاق عمل

6-اصل قبوض یا ریزآزمایشات ،رادیولوژی،سی تی اسکن و…

7-اصل نسخ دارویی،ریز لوازم مصرفی،فاکتورهای پروتزها(ممهور به مهر جراح مبنی بر استفاده پروتز)

8-تصویر کارت درمانی(عادی یا طلایی)،و یا نامه بیمه گذار

9-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

تبصره)در مواردیکه بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه گر اولیه به تامین اجتماعی،خدمات درمانی یا سایر بیمه گرها مراجعه نماید تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه گر اولیه و تصویر چک الزامی است(مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اولیه)

*در صورت واریز وجه  به حساب بیمه شده،پرینت مبلغ واریزی ضمیمه مدارک درمانی گردد.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی(آندوسکوپی،سونوگرافی،سی تی اسکن، ام آر آی و …)

1-اصل قبض(فاکتور)ممهور به مهر مرکز و صندوق

2-تصویر جواب

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

تبصره)سونوگرافی داخل مطب در تعهد نمی باشد  ،جبران هزینه سونوگرافی صرفا منوط به انجام آن در مراکز تصویر برداری و سونوگرافی می باشد.

1-اصل قبض آزمایشگاه ممهور به مهر آزمایشگاه

2-تصویر جواب آزمایش(در صورتیکه پرداخت هزینه آزمایش مربوط به تجویز پزشک متخصص باشد ارائه گواهی پزشک معالج الزامی است.)

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

.

1-اصل قبض(فاکتور)ممهور به مهر فیزیوتراپی(ذکر تعداد جلسات و اندام ها الزامی می باشد.)

2-اصل یا تصویر درخواست پزشک معالج برای فیزیوتراپی

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

5-جبران هزینه فیزیوتراپی صرفا با دستور پزشک متخصص مرتبط و ارائه گزارش MRI یا CT ویا مدارک مثبته مبنی بر علت لزوم تجزویز فیزیوتراپی عضو مورد نظر امکان پذیر می باشد.

.

1-اصل گواهی پزشک مبنی بر مبلغ دریافتی جهت ویزیت به همراه تاریخ و ذکر نام بیمار

2-در مهر یا سرنسخه پزشک می بایست مشخص شود پزشک عمومی،متخصص یا فوق تخصص است.

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

.

1-اصل قبوض(فاکتور) عینک سازی که با سربرگ معتبر دارای آدرس،شماره تلفن چاپی آن مرکز باشد.

2-اصل یا تصویر درخواست پزشک معالج (در موارد قید شده در توافق نامه توسط چشم پزشک یا اپتومتریست)

3-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

4-تصویر صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

5-جبران هزینه عینک منوط به اخذ تائیدیه از مجتمع خدمات بیمه ای فردوسی یا آیت الله کاشانی می باشد جهت اخذ تائیدیه و کنترل دیوپتر لنز عینک بیمه شدگان می بایست با در دست داشتن عینک خریداری شده ،نسخه پزشک و اصل قبض(فاکتور) پرداختی با مهر عینک فروشی به شعب اعلام شده فوق مراجعه نمایند.

.

1-ارائه نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج و درج قیمت توسط داروخانه/در صورت خرید داروی بیمه ای ارئه شده برک قرمز دفترچه به تنهایی مورد قبول نیست،حتما پیوست برگ آبی توام با برگ قرمز اجباری است.

2-در مورد داروهای خارجی تجویز شده توسط پزشک معالج متخصص،تاییدیه ضرورت مصرف آن پشت نسخه مربوط الزامی می باشد.

3-در صورتیکه دارو آزاد خریداری شود ارائه اصل نسخه الزامی است.

4-جهت دریافت هزینه داروهای تزریق(ام اس،شیمی درمانی و…)ارائه گواهی تزریق با مهر بیمارستان یا کلنیک معتبر الزامی است.

5-ارائه گواهی تزریق توسط پزشک معالج جهت داروهای تزریقی خاص مانند داروی تزریق داخل مفاصل الزامی است.

6-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار

7-تصویر صفحه اول دفترجه بیمار و بیمه شده اصلی

حداکثر مهلت تحویل اسناد و هزینه های درمانی موضوع این قرارداد به بیمه دانا شش ماه از تاریخ انجام هزینه های مربوط در طول مدت اعتبار قرارداد و سه ماه پس از انقضائ قرارداد میباشد،بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه دانا هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت آن نخواهد داشت.

1-ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از انجام کلیه اعمال  مربوط به درمان ریشه مجدد،رو کش و بریچ بیش از 2واحد تا حداکثر 4واحد جراحی دندان عقل و یا نسج نرم و سخت ورزکسیون الزامی می باشد.

2-ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از انجام روکش یا بریچ بیش از 2 واحد الزامی می باشد.

3-چنانچه هزینه ایمپیلنت جزء تعهدات باشد،رادیوگرافی قبل و بعد از درمان الزامی می باشد،ضمنا” این عمل می بایست صرفا”توسط متخصص لثه یا متخصص فک و صورت انجام پذیرد.

4-چنانچه هزینه ارتودنسی جزءتعهدات باشد معاینه بیمار قبل از انجام آن توسط دندانپزشک معتمد بیمه به همراه رادیوگرافیهای مربوطه و قالب گچی الزامی میباشد.ضمنا”این عمل صرفا” می بایست توسط متخصص(ارتودنسی) انجام پذیرد.

5-معاینه بیمار قبل از انجام پروتز متحرک(دست دندان یک یا دو فک مصنوعی)،پلاک کروم کبالت،لامینت چینی یا پرسلن و جراحی لثه(فلپ)الزامی می باشد.

6-جهت جراحی لثه،گرافی قبل و بعد از انجام الزامی می باشد و این عمل صرفا می بایست توسط متخصص جراحی لثه انجامپذیرد و پس از تایید دندانپزشک معتمد قابل پرداخت می باشد.

7-در صورت انجام خدمات دندانپزشکی خاص یاغیر متعارف ،معاینه بیمار قبل از انجام توسط دندانپزشک معتمد بیمه الزامی است.

8-ارائه گرافی قبل و بعد جهت ترمیم یا پر کردن بیش از 3 واحد دندان الزامی می باشد.

9-تصویر کارت درمانی یا نامه بیمه گذار